SLAP-letsel

Beschrijving van de pathologie

 Een letsel van de aanhechting van de lange bicepspees op het bovenste deel van de schouderpan ("glenoïd") of van de meniscus ("labrum") rondom deze aanhechting wordt SLAP-letsel genoemd (figuur 1).

De letsels werden eerst beschreven door dokter Andrews bij base ball pitchers en bij andere toppers in de werpsport. Dokter Snyder (Californië) bedacht het letterwoord "SLAP", of ‘Superior Labrum Anterior to Posterior' (letsels van het bovenste labrum die zich uitbreiden in voorachterwaartse richting).

De SLAP-letsels of bovenste labrum letsels worden nog onderverdeeld naargelang de uitgebreidheid, de plaats van inscheuren en het al dan niet aangetast zijn van het bicepspeesanker. 
Er werden oorspronkelijk 4 subtypes beschreven, momenteel spreekt de literatuur al van een subtype 10.
Belangrijker dan de beschrijving van al deze subtypes is het onderscheiden en herkennen van echte letsels (die een behandeling vragen) tegenover anatomische varianten (onschuldige, afwijkende aanhechtingspatronen).

We beschrijven hieronder in het kort de anatomie en de afwijkingen die optreden bij SLAP-letsels, welke de klachten zijn, hoe we de diagnose stellen en wat we kunnen doen om deze letsels te behandelen.

Anatomie

De lange bicepspees is de pees die de uitloper vormt van de lange kop van de bicepsspier (figuur 2 nr. 10). 
Deze pees komt het schoudergewricht binnen tussen de 2 pezen van de schouderkap, de subscapularis en de supraspinatus. 
Ze hecht aan op de bovenzijde van de schouderpan of "glenoïd". 
Deze aanhechting gebeurt deels rechtstreeks op het bot van de schouderpan ("supraglenoïd tuberkel"), deels op het bovenste deel van het labrum. 
Het labrum is de meniscus die rondom de schouderpan ligt, zoals een band rond een wiel. 
Deze ring verbreedt het oppervlak van de pan en vormt de aanhechtingsplaats voor de schouderligamenten en het schouderkapsel (figuur 4).
Het labrum is rondom stevig verankerd op het bot van de schouderpan. 
Op meerdere plaatsen vormt deze aanhechting een omslagplooi; we spreken van een meniscoïde verankering van het labrum. 
Er bestaan vele varianten in dit aanhechtingspatroon, gaande van een zeer stevige, haast naadloze overgang tot een zeer losse ‘mobiele' aanhechting met een diepe ‘sulcus' of omslagplooi. 
Vooral dit laatste moeten we onderscheiden van een afscheuring van het labrum. 
Dit onderscheid is niet eenvoudig op te merken, zelfs niet met de moderne NMR scans.
De aanhechting van de lange bicepspees op het bovenste labrum kan door een ongeval plots losscheuren of traag loskomen. 
Naargelang de plaats en de graad van losscheuren spreken we van een SLAP-letsels van type I tot V (subtypes tot X).

Figuur 3 type 1 tot 4

Ontstaan van SLAP letsels.

Acute letsels, gevolg van een plots incident.

Een val op uitgestrekte hand met de arm tegen het lichaam vormt het grootste risico voor het oplopen van een SLAP-letsel. 
Bij een plotse trekkracht op de bicepspees bij bepaalde activiteiten boven het hoofd kan de aanhechting van de biceps eveneens gekwetst worden. 
Bij ontwrichtingen van de schouder naar voren of naar achteren wordt meestal het voorste of achterste labrum afgescheurd. 
Soms is ook het bovenste labrum aangetast . We spreken dan van gecombineerde labrum letsels. 
Bij zeer zware ontwrichtingen kan het volledige labrum losscheuren ("Triple labral lesions").

Chronische letsels. Letsels door langdurige abnormale belasting.

Bij bepaalde sporten of arbeid wordt de schouder langdurig of herhaaldelijk belast in een abnormale positie. 
Vooral geforceerde bewegingen met de arm boven het hoofd en naar achteren gedraaid geven telkens trek- of torsiekrachten op het bicepsanker. 
Wanneer deze krachten langdurig aanhouden kan het bicepsanker stilaan ‘lospellen' van het bot. 
We spreken van ‘peelback-lesions'  (figuur 4 en 5).
Deze letsels worden vaak gezien bij baseball werpers (pitchers); bij ons in Europa komen ze voor bij volleybal, handbal, tennis (service), zwemmers.

Symptomen

Letsels van het bicepsanker kunnen zich op zeer verschillende manieren voorkomen.
De meeste mensen klagen van een diepe stekende pijn in de schouder bij bepaalde bewegingen, meestal boven schouderhoogte, bij werpen of bij kracht zetten boven het hoofd. 
De pijn kan zich vooraan of eerder achteraan manifesteren. 
Soms gaat dit gepaard met een 'klik' of kraken in de schouder of met het gevoel dat 'iets verspringt'.
Bovenarmse sporters vermelden vaak krachtsverlies bij opslaan, smashen, werpen of bij een zwembeweging..
Ze beschrijven een gevoel van zwaarte, alsof de arm tijdelijk lam is (dead arm syndrome).

Onderzoek

De diagnose van een SLAP-letsel is vaak niet eenvoudig te stellen.
Het verhaal van de patiënt met een ongeval of een overbelastende sporttak of werk doen ons in de richting denken.
Ook het typisch verhaal van krachtverlies, doffe diepe pijn en kliks zetten ons vaak op het goede spoor.
Er zijn weinig betrouwbare testen die we in het klinisch onderzoek van de schouder kunnen gebruiken en die ons met zekerheid naar de diagnose leiden. Richtinggevend zijn enkele uitlokkende testen : de O'Brien test, de cranck test, Kim's test, de Speed test en de ‘active compression' test.
Technische onderzoeken: alleen de scanner onderzoeken met inspuiting van een contrastvloeistof kunnen een bijdrage leveren tot de diagnose van een SLAP-lestel:  artro-CT en artro-NMR. Tegelijkertijd kunnen andere letsels zoals ‘rotator cuff' scheuren aan het licht worden gebracht.

Bij onduidelijkheid zal alleen een kijkoperatie of artroscopie uitsluiting kunnen bieden.

Therapieën

SLAP-letsels die het gevolg zijn van een acuut incident zullen vaak last blijven geven bij een bovenarmse belasting en bij liggen op de schouder.
Een operatieve bevestiging van het losgescheurde anker is dan ook meestal aangewezen.

In geval van chronische tractieletsels bij bovenarmse sporters proberen we in eerste instantie de beweeglijkheid van de schouder te optimaliseren. 
Vaak is er een belangrijke beperking in inwendige rotatie of draaiing van de bovenarm. 
Dit kan met een intensieve oefentherapie aangepakt worden. 
Ook de spieren die het schouderblad stabiliseren moeten vaak geoefend worden om de schouderbladpositie te corrigeren. 
Slag- en werpbewegingen kunnen onder begeleiding van de kinesitherapeut en de trainer aangepast worden om overmatige tractie of torsie op het bicepsanker te vermijden.
Als dit alles geen verbetering van de klachten teweeg brengt beslissen we tot herbevestigen van het afgescheurde labrum met een kijkoperatie.

Ingreep

Bovenste labrumletsels worden hersteld via een kijkoperatie. 
Langs een kleine huidwonde brengen we een dunne lens, verbonden met een videocamera, in het schoudergewricht. Zo kunnen we het letsel nauwkeurig in beeld brengen. 
Enkele bijkomende gaatjes zijn nodig om de losgescheurde weefsels met speciale tangetjes te manipuleren en, indien nodig, met behulp van speciale ankertjes weer te bevestigen op het bot van de schouderpan. 
We proberen hierbij de normale anatomie zo nauwkeurig mogelijk te reconstrueren (anatomische reconstructie van de meniscoïde insertie van het labrum, figuur 6). 
Overmatig aanspannen van de weefsels in dit gebied van de schouder geeft vaak langdurige pijn en verstijving.
Als de bicepspees zelf te ernstig beschadigd is beslissen we soms om het aangetaste deel in het gewricht te verwijderen en de bicepspees iets lager, in de bicepsgoot, weer stevig vast te zetten. We spreken dan van een biceps-tenodese.

Revalidatie

Na artroscopische fixatie van een SLAP-letsel is een belangrijke periode van revalidatie onder begeleiding van een kinesist noodzakelijk. Eerst wordt het schoudergewricht tijdelijk in een draagverband gehouden gedurende 3 tot 4 weken.
In deze periode willen we vooral het aangehechte labrum zo goed moeilijk op het bot van het glenoïd laten vastgroeien. Te grote trekkrachten zijn in deze fase absoluut te vermijden. 
Vooral draaibewegingen met de arm naar buiten en achter het hoofd vormen een risico op losscheuren.
Anderzijds neigt een schouder na bewegingen in dit bovenste gebied vaak tot verstijving. 
We raden de patiënt daarom aan om regelmatig de arm uit de draagdoek te halen en naast het lichaam te laten hangen of op de tafel te leggen en voorzichtige glijbewegingen uit te voeren. Dit gebeurt steeds binnen de pijngrenzen. Elleboog, pols en vingers mogen vrij bewogen worden. 
Na 4 weken mag het verband uitgelaten worden. 
We starten met bewegingsoefeningen onder begeleiding van een ervaren kinesist.  
In de eerste plaats is het herwinnen van een volledige beweeglijkheid naar voren en naar boven toe essentieel. De draaibeweging naar buiten moet nog steeds geleidelijk opgebouwd worden. Er wordt ook gestart met spierversterkende oefeningen van de schouderkap- en schouderbladspieren zonder deze spieren te rekken (isometrische tonificaties).
Pas na het herwinnen van een goede beweeglijkheid starten we met sportspecifieke oefeningen.
Het duurt vaak 3 tot 4 maanden alvorens de sporter of arbeider kan terugkeren naar vroegere sport -en arbeidsactiviteiten