Schouderfracturen

DE NORMALE SCHOUDER

De schouder is de plaats waar de arm scharniert met de romp. Aan de zijde van de arm bestaat het gewricht uit een rond beenderig oppervlak, de humeruskop. Aan de zijde van de romp, vormt het schouderblad een kleine ovale holte, het glenoïd. De humeruskop past in het glenoïd en vormt zodoende het schoudergewricht. Dit gewricht is dus een ‘bal-in-een-kom' gewricht en is het meest soepele gewricht van het lichaam (fig1).

De bewegingen van de schouder worden verzorgd door sterke spieren:

1. De deltoid spier die de oppervlakte van de basis van de schouder tot aan de top bedekt
2. De rotator cuff spieren die vertrekken van het schouderblad. Deze liggen onder de deltoïd spier, en trekken de bal in het kommetje dit, ter bevordering van de schouderstabiliteit.

Met deze spieren kunnen we belangrijke bewegingen maken zoals: onze handen in de nek leggen aan de andere schouder en oksel komen, naar onze rug en het achterwerk reiken en natuurlijk iets boven het hoofd nemen.

Bij een gezonde schouder glijdt de humeruskop soepel in het glenoïd omdat het uiteinde van deze beide botten bedekt zijn door een gladde gepolijste stof (het kraakbeen) en gesmeerd worden door de gewrichtshuid (synovium). De spieren en vooral de pezen die rondom de humeruskop en het glenoïd liggen, verzorgen de stabiliteit en de beweeglijkheid van het gewricht.

DE VERSLETEN SCHOUDER

Een schouder kan verslijten of minder goed functioneren door: overmatig gebruik of belasting, door reuma [figuur 2], door onherstelbare gescheurde pezen [figuur 3] of door een afgestorven humeruskop [figuur 4] (door bijvoorbeeld overmatig inname van cortisone gebruik). Hierdoor wordt de gladde oppervlakte van het uiteinde van de botten ruw en vervormd.

Door deze aandoeningen die het volledige schoudergewricht vervormen, treedt er uiteraard op een bepaald moment pijn op en een verminderde beweeglijkheid. Er is echter geen reden tot paniek daar een versleten schoudergewricht actueel kan vervangen worden, net als een versleten heup of knie. Het vervangen van een schouder is een veilige en betrouwbare ingreep. De ingreep wordt uitgevoerd door een orthopedisch chirurg (een arts die gespecialiseerd is in de behandeling van bot- en gewrichtsziekten). Door deze ingreep, waarbij de ruwe versleten oppervlakten vervangen worden, zal de pijn verdwijnen en kunnen de normale dagelijkse

bewegingen terug uitgevoerd worden.

Deze ingreep is ook nodig als de schouder zo ernstig gebroken is [figuur 5] dat een operatief herstel niet meer mogelijk is. Als men ouder wordt, verloopt het genezingsproces trager en kan het zijn dat je dokter beslist om je breuk met een omgekeerde schouderprothese te behandelen.

SYMPTOMEN VAN EEN VERSLETEN SCHOUDER

Pijn is continu aanwezig, ook 's nachts (men kan er niet meer op liggen). De pijn wordt ook erger als je de schouder hebt belast. Weersveranderingen kunnen de pijn beïnvloeden.

Stijfheid is ook aanwezig doch kan langdurig verdragen worden omdat het schouderblad een deel van de schouderfuncties kan overnemen.

Door deze pijn en stijfheid wordt het onmogelijk om zelfs normale levensnoodzakelijke bewegingen te doen zoals zich aankleden, wassen of voorwerpen opnemen.

ONDERZOEK

Medische voorgeschiedenis:

De arts zal vragen wanneer en hoe de pijn en het verlies van kracht zijn opgetreden. Tevens zal hij/zij vragen of er meer pijn is na belastende activiteiten en welke andere symptomen er zijn. De chirurg zal u vragen stellen over uw algemene gezondheid, inclusief andere bot- en gewrichtsziekten, vorige breuken en kwetsuren en welke medicatie al wordt ingenomen. Vooraleer men een operatie ondergaat, zal ook gevraagd worden over mogelijke problemen bij vorige ingrepen of verdovingen.

Klinisch onderzoek:

Zo'n onderzoek is vaak bijzonder pijnlijk zodat het noodgedwongen tot een minimum dient beperkt te worden. Er dient wel nagegaan te worden of alle pezen rondom het versleten gewricht intact zijn omdat bij een kapotte pees mogelijk een speciale ‘omgekeerde' schouderprothese zal moeten geplaatst worden. Het is daarom erg belangrijk dat men alle bewegingen van de schouder met zoveel mogelijk kracht tegen de dokters hand uitvoert zodat kan gekeken worden welke pezen zijn aangetast: hand van de rug duwen [figuur 6 - subscapularis], hand naar boven duwen [figuur 7 - supraspinatus], hand naar buiten duwen met geplooide elleboog [figuur 8 - infraspinatus & teres minor].

Voordat u geopereerd wordt, voeren sommige artsen een gestandaardiseerd klinisch onderzoek uit zodat een score zou kunnen opgemaakt worden (de score volgens Constant-Murley). Na de operatie wordt dit gestandaardiseerd onderzoek op verschillende tijdstippen uitgevoerd (3 maand, 6 maand, 1 jaar, 2 jaar) zodat de evolutie tussen de periode voor en na de operatie kan gevolgd worden.

Radiologisch onderzoek:

Het vervangen van het schoudergewricht door een prothese dient voorafgegaan te worden door een (arthro)-CT-scan onderzoek [figuur 9]. Soms kan een (arthro)-NMR onderzoek [figuur 10] ook volstaan hoewel de vervorming van het bot er minder goed op kan beoordeeld worden. Dit onderzoek evalueert ook de kwaliteit van de spieren en de pezen zodat hiermee kan bepaald worden of een anatomische prothese (= een naar een normaal gewricht gelijkende prothese [figuur 11]) ofwel een niet-anatomische prothese (een omgekeerd gewricht [figuur 12]) moet geplaatst worden.

Bij de arthrografie, dat het CT-scan onderzoek vooraf gaat, wordt er een contrastvloeistof product in het schoudergewricht gespoten zodat een lichte verergering van pijn hierdoor kan worden veroorzaakt.

Meestal zijn er geen andere onderzoeken geïndiceerd.

Onderzoeken voorafgaand aan de operatie:

Voor de operatie dient u op controle te gaan bij uw tandarts. Een onbehandelde tandinfectie verhoogt namelijk het risico op een infectie van de prothese.

Een algemeen onderzoek bij de huisarts of bij een specialist inwendige ziekten is aangewezen. Hierbij zal een bloedafname, een longfoto en een hartonderzoek (elektrocardiogram = ECG) minimaal noodzakelijk zijn. 

SOORTEN THERAPIE

Niet-operatieve therapie:

Als warmte, rust, medicatie, infiltraties en kinesitherapie/fysiotherapie niet meer genoeg zijn om de pijn en het verminderde beweeglijkheid op te vangen dan kan de arts een nieuw schoudergewricht adviseren.

 
Chirurgische therapie:

Meestal wordt men de dag voor de ingreep in het ziekenhuis opgenomen. Men wordt nuchter gehouden vanaf 12 u 's nachts de dag voor de ingreep (dit betekent niet meer eten of drinken). Bijkomende vragen kunnen ook de dag van opname nog gesteld worden aan de verpleging of anesthesist (arts die de verdoving aanbrengt). De ingreep gebeurt onder algemene verdoving en hiervoor wordt een intraveneus (in bloedvat) buisje gestoken in de arm (kleine prik). Langs die weg worden vloeistoffen en medicatie toegediend. Vraag aan Uw anesthesist om verdere uitleg.

Wanneer men verdooft is en niet meer bij bewustzijn, zal de chirurg het gewricht volledig (totale schouder prothese -TSP) of soms gedeeltelijk (hemi-schouderprothese - HSP) vervangen.

Er wordt een insnede van een tiental centimeter aan de voorzijde [figuur 13a] of aan de bovenzijde [figuur 13b] van de schouder aangebracht.

De humeruskop wordt verwijderd of afgeslepen zodat hij kan vervangen worden door een metalen bol [figuur 14] . Soms wordt een steel in het mergkanaal van de bovenarm gebruikt ter versteviging van de fixatie [figuur 15]. Afhankelijk van de techniek van de chirurg zal deze steel al dan niet gecementeerd worden. De cementering van de steel is steeds noodzakelijk indien het om de behandeling van een recente breuk gaat.

Als de chirurg kiest voor een totale schouderprothese zal ook het glenoïd vervangen worden door een "plastieken kommetje" dat meestal gecementeerd wordt in het bot.

Bij een hemi-schouderprothese wordt het glenoid niet vervangen. [figuur 16].
Als het om een omgekeerde prothese gaat dan wordt het glenoïd vervangen door een bol die in het bot wordt vastgezet met schroeven zodat hij daarna kan vastgroeien aan het bot (na enkele maanden).

Een totatel schouderprothese [figuur 11, 12, 14, 15] geeft een snellere en betere pijnverlichting dan een hemi schouderprothese [figuur 16] doch het gaat wel om moeilijkere chirurgie zodat hierdoor theoretisch meer complicaties kunnen optreden. Als de spieren en pezen echter niet meer te herstellen zijn is steeds een totale (omgekeerde) schouderprothese aangewezen. De voor- en nadelen van alle typen prothesen zullen voor de ingreep worden uitgelegd. 

MOGELIJKE COMPLICATIES

Mogelijke complicaties bij chirurgische therapie:

De chirurg zal de mogelijke risico's van de ingreep uitvoerig bespreken, algemeen mag men aannemen dat dit zeldzaam is (minder dan 5%). De complicaties kunnen zijn:

 een reactie op de algemene verdoving,
 een eventuele ontsteking van de prothese,
letsels aan bloedvaten en zenuwen,
breuken van het bot van opperarm en/of schouderblad,
na de ingreep kan een onvoorziene stijfheid optreden met verlies van beweeglijkheid ter hoogte van je schouder,
op lange en middellange termijn kan de prothese loskomen of vroegtijdig verslijten,
soms kan een ontwrichting van de prothese optreden (vooral na meerdere chirurgische ingrepen of bij revisie chirurgie (revisie = wanneer je schouder al geopereerd was).

REVALIDATIE

Er wordt onmiddellijk gestart met de revalidatie. Meestal wordt de arm op rust gesteld door middel van een verband (adductor). Dit verband dient om rust te geven aan de schouder als hij niet gerevalideerd wordt. Zodoende wordt een van de eerste moeilijkheden te leren leven met één arm: de verpleegster of de kinesist/fysiotherapeut zal u leren hoe hiermee om te gaan.

De eerste dagen is de revalidatie enkel passief, dit wil zeggen dat enkel de kinesist/fysiotherapeut de arm beweegt. Hij zal u echter snel aanleren om zelf het schouderblad; op te trekken [figuur 17], naar voor te brengen of naar achter [figuur 18]. Tevens dient men zo snel mogelijk na de ingreep te starten met pendeloefeningen [figuur 19].

Bij een ‘omgekeerde' TSP mag men, indien mogelijk, onmiddellijk de schouder actief bewegen. Uiteraard mag dit enkel na toelating van de behandelende arts.

Het verblijf in het ziekenhuis duurt meestal een kleine week. Daarna kan verder geoefend worden met een kinesist/fysiotherapeut van eigen keuze. Eigenlijk mag (moet) men met behulp van een katrolletje [figuur 20] (voor de reik-mobiliteit) en zo snel mogelijk met een handdoek [figuur 21] (voor de hand-rug-beweging) zo snel mogelijk de functionele bewegingen proberen te verkrijgen dit lukt meestal na een drietal maanden. Bij een anatomische TSP mag je gedurende een zestal weken geen beweging met de arm naar buiten uitvoeren (uitwendige rotatie) en bij een ‘omgekeerde' niet-anatomische TSP dient geen passieve stretch te gebeuren (de kinesist mag de schouder niet ‘forceren'). Bij beide types mag je, moet je, zo snel mogelijk actief alle bewegingen aanleren, uiteraard onder de pijngrens.

Onmiddellijk mag men liggend de beweging van de arm proberen te verbeteren [figuur 22]. Zoals reeds gezegd mag bij de anatomische TSP en de HSP de uitwendige rotatie [figuur 23] slechts geoefend worden na een zestal weken. Dit gebeurt best vanuit liggende positie op een harde oppervlakte (een mat of een oefenbed) ofwel rechtstaand ter hoogte van de deur of een kast. Na ongeveer zes weken mag je bij elk type prothese meer en meer krachtsoefeningen starten [figuur 24].

Medische na-controles:

Een prothese dient regelmatig gecontroleerd te worden:

• Na drie weken mogen de hechtingen verwijderd worden.
• Na een drietal maanden dmv. een radiografie.
• Na zes maanden en daarna jaarlijks om de verdere evolutie te controleren.

Wees waakzaam voor ontstekingen aan tanden of nagels. Neem steeds contact op je huisarts bij onverklaarbare koorts en laat nooit een infiltratie aan de geopereerde schouder plaatsen.

Latest update 01/09/2009.
De uitgever, de FLESSS, is geenszins verantwoordelijk voor de volledigheid en juistheid van deze gegevens. Deze tekst is louter informaief.  De toepasbaarheid van medische gegevens is altijd afhankelijk van de specifieke aard van een casus, en informatie vervangt geen advies of bijstand bij concrete gevallen. De bezoeker blijft zelf volledig aansprakelijk voor de keuze van de door hem geraadpleegde gegevens en voor de gevolgen van het gebruik dat hij maakt van de gegevens.