Bicepspeestendinitis en -luxatie

Bicepspeestendinitis is een ontsteking van de lange bicepspees, de pees die de bicepsspier naar boven verbindt met het schoudergewricht (zie ook: anatomie). Zoals elke vorm van tendinitis is de meest voorkomende oorzaak van bicepstendinitis een overbelasting, waarbij irritatie en slijtageprocessen optreden in de peesstructuur. Beschadigd weefsel in de pees kan hierbij niet tijdig recupereren of herstellen en dit leidt tot een chronische ontsteking. Indien dit lang blijft duren kan dit leiden tot een belangrijke verzwakking van de pees en uiteindelijk zelfs een peesscheur tot gevolg hebben (zie: bicepspeesscheur) (figuur 1) (figuur 2).

Beschrijving van de pathologie

Het kan ofwel geleidelijk aan optreden ten gevolge van slijtageprocessen (atraumatisch), ofwel plots beginnen na een direct trauma (traumatisch). Bicepstendinitis kan zowel geïsoleerd optreden, als in combinatie met andere schouderpathologieën, zoals ‘rotator cuff' scheuren, impingement en instabiliteit. De meest voorkomende oorzaak van bicepstendinitis is een overbelasting na sport -of arbeidsactiviteiten waarbij frequente en repetitieve bewegingen nodig zijn, voornamelijk in de richting boven het hoofd. De bicepspees zorgt immers op het einde van de werpbeweging voor de vertraging van de arm. Sporters die werpen, zwemmen of met een racket zwaaien, lopen daardoor het grootste risico.

Een direct trauma, zoals een val pal op de schouder, kan echter hetzelfde ziektebeeld geven. Hierbij kan het transversale humerale ligament (dat de lange bicepspees in de bicepsgoot houdt; zie ook: anatomie) scheuren. Wanneer dit ligament scheurt, kan de biceps uit zijn goot glijden ( = (sub)luxeren) (figuur 3) waardoor geleidelijke irritatie en slijtage van de pees zal optreden, met bicepstendinitis tot gevolg. Ook de schouderpees die de rotatie naar binnen verzekert (de subscapularispees), kan erg lijden onder deze geluxeerde bicepspees.

Naast geïsoleerde pathologie, kan bicepstendinitis optreden in combinatie met:

‘Rotator cuff' scheuren (zoals een subscapularis en supraspinatusscheur)
Aangeboren afwijkingen
Impingement
Instabiliteit

‘Rotator cuff' scheuren: in geval van een ‘rotator cuff' scheur zal de humeruskop te ver naar boven en naar voren kunnen trekken ten opzichte van het glenoïd en alzo de bicepspees samentrekken. Hierbij treedt geleidelijke verzwakking op in de pees en/of kan een ontsteking ontstaan.

Aangeboren afwijkingen: in zeldzame gevallen zijn er vergroeiingen tussen de bicepspees en het kapsel van de schouder. Dit kan op latere leeftijd vervroegd ‘rotator cuff' of bicepsproblemen veroorzaken.

Impingement: wanneer de pezen tussen de humeruskop en het dak (Acromion) worden geklemd (impingement), kan de bicepspees hierbij betrokken zijn en kan dit leiden tot bicepstendinitis.

Instabiliteit: wanneer de humeruskop té vrij kan bewegen in het glenoïd (bv. na een labrumscheur), leidt dit tot "instabiliteit". Wanneer dan extreme schouderbewegingen frequent herhaald worden, zoals werpen, zwemmen of arbeidsactiviteiten boven en achter het hoofd, kunnen de weke weefsels rondom de schouder uitgerokken worden. Overdreven beweeglijkheid bij instabiliteit kan dan aanleiding geven tot beschadiging van o.a. de naburige bicepspees, wat dan weer secundaire bicepstendinitis kan veroorzaken.

Symptomen

Patiënten voelen gewoonlijk een diepe, scherpe pijn ter hoogte van de voorzijde en de bovenzijde van de schouder. De pijn kan uitstralen naar de voorzijde van de bovenarm, volgens het verloop van de biceps. De pijn neemt toe met bewegingen boven het hoofd en vermindert bij rust. De arm kan zwak aanvoelen wanneer men tracht de elleboog te plooien of te draaien met de handpalm naar boven (dit is "supinatie"). Een krakend of blokkerend gevoel ter hoogte van de bovenzijde van de biceps kan een teken zijn van een scheur van het transversaal humeraal ligament, met subluxatie van de bicepspees tot gevolg. Ook het naar binnen draaien van de bovenarm kan dan verzwakt zijn door de pijn aan het onderliggende subscapumarispees.

Onderzoeken

Zoals bij elke aandoening wordt de diagnose van bicepstendinitis gesteld op basis van symptomen, na klinische en technische onderzoeken op de raadpleging. Op klassieke röntgenopnames kunnen beenderige sporen of verkalkingen ter hoogte van de bicepspees waargenomen worden.

Een echografie kan eventueel vocht rondom de pees aantonen (figuur 4) ( figuur 5) of een werkelijke ontsteking in het peesweefsel van de biceps zelf aangeven. Ook de luxatie van de bicepspees is meestal makkelijk vast te stellen met echografie.

In sommige gevallen kan de arts een magnetisch resonantie onderzoek aanvragen om een diagnose te stellen van mogelijke geassocieerde letsels, zoals ‘rotator cuff' scheuren, impingement en labrumletsels. Hierbij wordt dan frequent gebruik gemaakt van een contraststof (men spreekt dan over een Arhtro-NMR) die net vóór het onderzoek ingespoten wordt om letsels in het peesweefsel en/of de kapselstructuren beter op te sporen.

Therapieën

In principe is de behandeling van bicepstendinitis conservatief, d.w.z. niet-operatief. In het begin is relatieve rust, gecombineerd met tijdelijk vermijden van intensieve sport- of arbeidsactiviteiten noodzakelijk. Daarenboven kan de combinatie van een ontstekingsremmende medicatie met kinesitherapie nuttig zijn. Deze therapieën beogen een afremming van de ontsteking zodat de pijn vermindert, alsook het behouden of terugwinnen van de normale beweeglijkheid van het schoudergewricht. De kinesitherapie bestaat uit verschillende behandelingssessies met ontstekingsremmend effect en uit mobiliteitsoefeningen om stijfheid te voorkomen, gevolgd door tonificaties van de spieren ter versteviging van de schoudergordelmusculatuur. Als de symptomen blijven aanslepen of erg uitgesproken zijn, kan in zeldzame gevallen een inspuiting met een cortisone-preparaat rondom de pees of in het gewricht ( intra-articulair) worden gegeven. Toch dient hiermee zeer voorzichtig omgesprongen worden aangezien het de bicepspees zelf kan verzwakken en uiteindelijk kan leiden tot een volledige scheur. Indien deze conservatieve maatregelen niet het gewenste resultaat opleveren, of indien er een geassocieerde pathologie bestaat, kan het toch zijn dat operatieve methoden dienen aangewend te worden.

Ingreep

Subacromiale decompressie: aangezien bicepstendinitis dikwijls kadert in een globaal probleem van impingement, is decompressie of acromioplastie de meest toegepaste operatieve behandeling voor bicepstendinitis. Hierbij wordt de ruimte waarin de pezen dienen te glijden groter gemaakt door al het ontstekingsweefsel en eventuele botsporen onder het Acromion en het AC-gewricht weg te nemen. Hierdoor wordt de druk van de weke delen, inclusief de bicepspees, weggenomen. Dit kan zowel via een open operatie of met een kijkoperatie (artroscopie) gebeuren. De artroscopische techniek is stilaan uitgegroeid tot de populairste methode waarbij alles wordt gedaan via enkele kleine steekgaatjes. De voordelen van de artroscopische techniek zijn minder pijn na de operatie en een snelle revalidatie. Bovendien kunnen alle structuren in en rond het schoudergewricht zeer nauwkeurig geëvalueerd worden en kan eventuele geassocieerde pathologie behandeld worden.
Bicepstenotomie / Bicepstenodese: als tijdens de operatie blijkt dat de pees erg verzwakt, geluxeerd of ziek is ten gevolge van ontsteking of scheurtjes, kan de chirurg beslissen om de pees in zijn groeve vast te leggen (tenodese) of ze door te snijden (tenotomie) (zie ook: bicepspeesscheur). Dit laatste wordt eerder toegepast bij oudere patiënten, terwijl de tenodese ("vastleggen van de pees") eerder wordt uitgevoerd bij de jongere, actieve patiënt en/of wanneer de pees uit de goot luxeert (bicepsinstabiliteit). De pees wordt dan, indien nodig, eerst nog doorgesneden ter hoogte van zijn aanhechting om dan vervolgens via open of artroscopische technieken met behulp van een botanker en hechtingsdraad iets lager in zijn oorspronkelijke groeve vast te leggen. Het zieke, hogerop gelegen deel van de pees wordt dan verwijderd.

Revalidatie

Na een operatie (acromioplastie, bicepstenotomie of bicepstenodese), of het nu via open chirurgie of artroscopisch gebeurde, is een belangrijke periode van revalidatie noodzakelijk. Dit gebeurt gewoonlijk onder begeleiding van een kinesist. Deze periode loop al snel op tot 3 maanden. In deze periode is dikwijls nog pijnstillende of ontstekingsremmende medicatie aangewezen. In een eerste fase van de kinestherapie zal gewerkt worden op pijnvermindering en herwinnen van de passieve beweeglijkheid, met passieve mobilisatie oefeningen. Pas na 2 tot 4 weken wordt gestart met actieve oefeningen voor de bicepspees. Het zijn vooral isometrische spieroefeningen waarbij de bicepsspier wordt getraind zonder stress te zetten op de bicepspees zelf. In totaal kan 6 tot 8 weken kinesitherapie nodig zijn, en gewoonlijk duurt het 3 tot 4 maanden alvorens men kan terugkeren naar vroegere sport -en arbeidsactiviteiten.